Penyelenggaraan sistem rekam medis pada institusi pelayanan kesehatan sangat variatif mulai dari yang sangat sederhana hingga yang sangat canggih dan kompleks. Salah satu model sistem rekam medis yang ada adalah POMR (problem Oriented Medicai Record) yang diprakarsai oleh Dr. Lawrence L. Weed (the father of POMR).

http://www.medical-record.blogspot.com/

 

Dr. Lawrence L. Weed mengemukakan “Weed System” yang menjadi inti dari Problem Oriented Medical record yaitu:

o Mendefinisikan database

o Menyusun daftar masalah

o Membuat catatan yang berorientasi pada daftar masalah

Secara sederhana teori mengenai Problem Oriented Medical record ini digambarkan dalam “The Four Boxes of Dr. Weed”:

Dari bagan di atas dapat dilihat bahwa Problem Oriented Medical Record terdiri dari 4 bagian utama yaitu databases(basis data), problem list(daftar masalah), plans(perencanaan) dan progress note(catatan kemajuan).

Database atau basis data adalah kumpulan segala informasi pasien yang berobat ke institusi pelayanan kesehatan. Informasi atau data mengenai pasien tersebut dapat dikategorikan menjadi 2, yaitu:

 

o Data Sosial

Terutama terdiri atas identitas soaial pasien seperti nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan, status perkawinan, dll.

 

o Data Medis

Terutama terdiri dari riwayat medis pasien, catatan pemeriksaan fisik, hasil lab, dll.

Problem list atau daftar masalah adalah dasar acuan dari rekam medis yang berorientasi pada masalah. ”Problem list” bukan merupakan komposisi yang bersifat statis atau tetap melainkan suatu ”table of contents” yang dinamis dari grafik pasien yang dapat di-update setiap saat. Ketelitian mengenai jenis masalah, catatan kemajuan yang berorientasi masalah dan kesimpulannya secara langsung berhubungan dengan ketelitian dan integritas dimana masalah pertamakali diidentifikasikan. Tidak pernah ada kata benar atau salah dalam keputusan sepihak mengenai kasus yang sulit, yang ada hanyalah keputusan yang ilmiah dan logis atau tidak ilmiah dan tidak logis yang dikeluarkan dengan hati-hati atau tidak hati-hati(Weed, 1968).

 

Problem List antara lain mengacu pada masalah:

o medical (biological)

o psychiatric

o social

o demographic

o diagnosis

o physiologic finding

o symptom

o physical finding

o lab abnormality

o social issue

o demographic issue

 

Plans atau perencanaan dibuat saat pertama kali pasien yang bersangkutan berobat ke institusi pelayanan kesehatan terkait. Dari data pasien dan daftar masalah yang sudah diidentifikasi dapat dibuat suatu perencanaan, pada umumnya perencanaan ini terdiri dari:

o Diagnostic

Perencanaan mengenai studi lebih mendalam tentang diagnosis.

 

o Therapeutic

Perencanaan mengenai tindakan/pengobatan yang akan diberikan.

 

o Patient education

Perencanaan mengenai penyampaian informasi medis kepada pasien.

 

Progress note atau catatan kemajuan berisi data tentang perkembangan kondisi pasien selama proses perawatan. Catatan kemajuan dapat dirumuskan dengan SOAP:

o Subjective (the patient’s observations)

o Objective (the Doctor’s observations and tests)

o Assessment (the Doctor’s understanding of the problem)

o Plans (Goals, action, advice etc.)

 

Kelebihan POMR:

o Pasien ditangani berdasarkan prioritas masalah.

o Data tersusun terklasifikasi berdasarkan masalah.

o Memudahkan evaluasi rekam medis.

o Memudahkan penelitian terhadap masalah tertentu.

 

Kelemahan POMR:

o Perlu penyesuaian yang lama jika baru pertama kali menerapkan sistem tersebut.

o Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk melaksanakan POMR secara terpadu.

o Kekurangtelitian merugikan pelayanan.

 

references:

http://en.wikipedia.org/wiki/medical_record

http://www.bmj.com/cgi/reprint/322/7281/275

http://www.yoyoke.web.ugm.ac.id

K. Huffman, Edna.1994.Health Information Management.

http://www.medical-record.blogspot.com/